Inschrijfformulier

U kunt zich hier online inschrijven bij een van onze praktijken. Zodra uw gegevens verwerkt zijn in ons systeem, krijgt u per mail een bevestiging. We streven ernaar om dit binnen 3 werkdagen te doen.
Wilt u zich met meerdere personen inschrijven? Vriendelijk verzoek om voor iedereen (ook kinderen) apart een formulier in te sturen.
Omdat wij onze zorg willen waarborgen voor al onze patiënten, kunnen wij alleen inschrijvingen accepteren als u woonachtig bent in Badhoevedorp. Bent u woonachtig buiten Badhoevedorp, dan moeten wij u doorverwijzen naar een huisarts bij u in de buurt.

[[[["field5","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field7,field8"]],"and"],[[["field38","equal_to","Inschrijven voor onze nieuwsbrief"]],[["trigger_integration",null,null,"MailChimp"]],"and"]]
1 Step 1
Inschrijfformulier
GezinsledenAl ingeschreven?

Gegevens nieuwe patiënt

Geslacht
Nieuwsbrief

Ik geef mijn vorige huisarts toestemming om mijn medische gegevens over te dragen aan Huisartsen Badhoevedorp:

Toestemming


Hierbij geef ik toestemming voor het elektronisch uitwisselen van medische gegevens aan mijn apotheek, zorgverleners en de dokterspost. Zie www.volgjezorg.nl voor meer informatie.

Toestemming
keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right
FormCraft - WordPress form builder

Het is erg druk aan de telefoon en balie. De wachttijd is soms lang. Probeer waar mogelijk om online een afspraak te maken of een vraag te stellen aan uw huisarts. Dit doet u heel eenvoudig via MijnGezondheid.net of de MedGemak app. Dank u voor uw medewerking.